CPAM

Le rôle de la Caisse Primaire d'Assurance maladie

Dans ce sens, une Caisse Primaire d'Assurance maladie ou une CPAM est chargée de :

• Affilier les assurés sociaux à l'Assurance maladie
• Gérer leurs droits à cette Assurance maladie
• Traiter les feuilles de soins des assurés sociaux
• Assurer le service de prestations, dont : le remboursement des soins selon les pourcentages de remboursements accordés ; le paiement des indemnités journalières ; l'avance des frais médicaux pour ceux qui bénéficient de la CMU etc.
• Mettre en place chaque année un plan d'action en termes de gestion du risque avec les professionnels de santé
• Mettre en place et/ou améliorer les politiques de prévention et de promotion de la santé (dépistage etc.), afin de réduire les dépenses de santé et ainsi de sauvegarder le budget de l'Assurance maladie
• Proposer des aides individuelles aux assurés et des aides collectives à diverses associations, dans le cadre d'une politique d'action sanitaire et sociale

 

Les divers systèmes d'information des CPAM

Au tout début, le système d'information des caisses se faisait avec la vénérable « Carte d'immatriculation ». Puis en 1979, la « Carte d'assuré social » (CAS) est venue la remplacer. Ce document national informatisé violet a ainsi marqué le début de l'informatisation des régimes obligatoires d'Assurance maladie avec le Système national. Par la suite se sont succédés les divers systèmes comme le LASER ou plutôt la Liquidation Assistée sur Equipements Répartis, le RAMAGE ou le Réseau de l'Assurance Maladie du régime GEnéral, le PROGRES, la BDO ou Base de Données Opérantes, l'IRIS, l'ERASME (Extraction, Recherche, Analyse, Suivi Médico Economique), le CTI (Centres de Traitement Informatiques), le SNIIR-AM (Système National d'Informations Inter-Régimes de l'Assurance Maladie) etc.
Puis on a aussi le retour NOEMIE ou la Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs. Ce fichier contient l'ensemble des informations sur le traitement des feuilles des soins électroniques en tiers-payant. C'est-à-dire que les informations contenues dans ces retours comprennent les feuilles de soins électroniques ou les FSE, mais également les feuilles de soins papiers, en tiers payant payées par l'Assurance maladie. Outre ces feuilles de soins, des aides à la télétransmission ou des paiements forfaitaires pour des médecins traitants des patients en Affection de Longue Durée (ALD) peuvent aussi être compris.

Où retrouver les CPAM ?

En principe, chaque département français doit avoir au moins une Caisse Primaire d'Assurance maladie ou une CPAM. Il arrive même que certains départements en aient plusieurs, comme le cas du département du Nord, qui en compte 4, ou encore celui du Pas-de-Calais qui en compte 2. Mais l'année dernière, il y a eu une fusion de nombreuses CPAM en France dans le cadre de la réorganisation de la Sécurité sociale. En tout, 48 CPAM ont été concernées par cette fusion administrative, et sont essentiellement des CPAM regroupées au sein d'un même département. Par exemple, les CPAM d'Angers et de Cholet ont fusionné pour donner naissance à la CPAM du Maine-et-Loire, les CPAM de Grenoble et Vienne ont fusionné pour donner naissance à la CPAM de l'Isère etc.
Le moyen le plus simple pour retrouver votre CPAM, c'est de visiter le site de l'Assurance maladie en ligne, où une page vous invite à entrer votre code postal. Par la suite, votre CPAM sera localisée, avec les informations de proximité en rapport avec celle-ci. Aussi, vous pouvez consulter le site ameli pour retrouver rapidement votre CPAM.

Quelques formalités à accomplir auprès de votre CPAM

Dans le domaine de la Sécurité sociale et de l'Assurance maladie, il y a bien entendu certaines formalités à accomplir pour bénéficier d'une prise en charge optimale. En voici quelques exemples retrouvés au niveau de certains postes santé :

- La déclaration du médecin traitant

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, pour avoir l'assurance d'un suivi médical et bénéficier d'un meilleur remboursement, il faut penser à choisir et à déclarer son médecin traitant. Pour ce faire, vous avez un libre choix (médecin de famille ou autre, généraliste ou spécialiste, conventionné ou non). Après avoir choisi votre médecin traitant, il est mieux de le déclarer à votre CPAM à l'aide du formulaire de « déclaration de choix du médecin traitant » (formulaire n° S3704), que vous remplirez avec celui-ci. Par ailleurs, vous êtes également libres de changer de médecin traitant, mais vous devrez renvoyer à votre CPAM une nouvelle déclaration.
Ici, il est important de savoir que le remboursement de vos consultations en dépendra énormément, car s'il s'agît de votre médecin traitant déclaré, vous êtes ainsi dans le parcours de soins coordonnés, et l'Assurance maladie pourra alors vous rembourser 70% du tarif de la consultation. Mais dans le cas où vous n'avez pas de médecin traitant déclaré, vous êtes donc hors du parcours de soins coordonnés, et l'Assurance maladie ne vous remboursera que 30% du tarif de la consultation.

Dans le domaine de l'hospitalisation

Dans le cas d'un séjour à l'hôpital, vous devez déclarer votre hospitalisation à votre employeur, mais aussi à votre CPAM qui pourra ainsi vous verser les prestations inhérentes à cela. Par exemple, après votre admission à l'hôpital, le service des admissions vous remet un « bulletin de situation ou d'hospitalisation ». Ce document fera office de justificatif d'arrêt de travail, et permettra ainsi à votre CPAM de vous verser les indemnités journalières selon vos droits. Ce document devra être adressé à votre caisse d'Assurance maladie dans les 48 heures suivant votre hospitalisation. Lorsque vous sortez de l'hôpital, celui-ci vous remettra aussi un « bon de sortie », qui sera aussi à remettre à votre CPAM dans les plus brefs délais. A noter dans le cas où votre médecin vous prescrit un nouvel arrêt de travail, que vous devrez également en aviser votre caisse d'Assurance maladie.

Demande d'accord préalable pour les traitements d'orthodontie

Dans le domaine du dentaire, notamment pour les traitements d'orthodontie, le remboursement de l'Assurance maladie se fera aussi à condition d'obtenir un accord préalable de votre CPAM. Cette demande d'accord préalable (le formulaire S 3150 ou S 3155) sera à compléter avec votre chirurgien dentiste ou votre médecin stomatologiste, et sera à adresser au chirurgien dentiste conseil de votre caisse d'Assurance maladie. Si votre CPAM refuse de rembourser vos traitements d'orthodontie, elle vous le fera savoir en vous adressant, sous 15 jours, une notification indiquant les motifs du refus. Et si vous ne recevez rien au-delà de ces 15 jours, c'est que votre caisse d'Assurance maladie a accepté votre demande.

Pour se faire rembourser les accessoires des prothèses auditives

L'utilisation d'une prothèse auditive implique l'achat de divers accessoires comme les piles, les écouteurs, les microphones, les embouts auriculaires etc. Et pour bénéficier d'un remboursement sur ces divers accessoires, il vous sera utile de présenter votre prescription médicale, votre feuille de soins et vos justificatifs de dépenses à votre CPAM. Cela permettra à celle-ci de vous rembourser à 65% sur la base des tarifs conventionnels fixés pour chaque type d'accessoires… Ici, il convient également de souligner que cela n'est qu'un bref aperçu des formalités à entreprendre auprès de votre CPAM. Commencez donc par trouver la CPAM compétente selon votre régime, votre lieu de résidence etc., rendez-vous sur les lieux, et retrouvez-y toutes les informations et formalités nécessaires pour jouir au mieux de votre assurance santé.